編者按：黨的十九大報告提出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。在深化醫(yī)改的道路上，浙江通過藥品零差率、藥品采購方式改革、醫(yī)保支付制度改革等方式不斷“騰籠換鳥”，遏制過度醫(yī)療、引導合理就醫(yī)。浙江近日決定在浙江公立醫(yī)院試行按病種收費改革，這是浙江在減輕患者負擔、控制醫(yī)療費用不合理增長上的又一舉措。

　　近日，省物價局、省衛(wèi)計委、省人力社保廳印發(fā)《關于試行按病種收費有關問題的通知》，決定在浙江公立醫(yī)院試行按病種收費改革，并在浙江二級及以上公立醫(yī)院首次推出107個按病種收費的目錄。

　　按病種收費將如何降低百姓用藥負擔？為此，記者采訪了省物價局、省衛(wèi)計委和部分省屬醫(yī)院相關負責人。

　　診療費用“打包”結(jié)算

　　記者從此次公布的按病種收費目錄中發(fā)現(xiàn)，107個病種均“明碼標價”——被診斷為孔源性視網(wǎng)膜脫落的疾病，總收費標準不高于9000元；白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)的總價不得超過6600元（人工晶體除外）。

　　“這些價格標尺，將所涉及疾病的所有診療費用‘打包’，意味著省級公立醫(yī)院只能以病種為計價單位向患者收取費用，總費用不得超過目錄中的‘標價’�！笔∥飪r局相關負責人說。

　　開展按病種收費方式改革是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部署和要求，是推進醫(yī)療服務定價機制改革的重要內(nèi)容。2017年1月，國家發(fā)改委等三部門聯(lián)合印發(fā)了《關于推進按病種收費工作的通知》，通知明確了320個具體病種供各地選用，并規(guī)定二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實施按病種收費，城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。

　　“本次公布的107個病種，是從國家明確的320個病種及浙江臨床實際中選取的。”省物價局相關負責人告訴記者，《關于推進按病種收費工作的通知》發(fā)布之后，省物價局、省衛(wèi)計委、省人力社保廳按照診斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效確切、診療規(guī)范明晰的原則在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病領域進行選取，最終確定了107個病種。

　　記者了解到，按病種收費標準包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費用，包括診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查、檢驗、護理以及床位、藥品、醫(yī)用材料等各種費用。

　　在浙江，按病種收費的嘗試由來已久。早在2004年，杭州市第二醫(yī)院就推出20項單病種限價收費措施，比如孕婦順產(chǎn)最多不超過2000元、剖腹產(chǎn)最多不超過4000元，超出部分病人可拒付。

　　浙江省腫瘤醫(yī)院副院長葛明華說，按病種收費是一項比較科學的政策，可以促使醫(yī)院和醫(yī)護人員更加自覺關注醫(yī)療質(zhì)量，推行標準化診療策略。自去年12月1日實行按病種收費政策以來，省腫瘤醫(yī)院多次商議，積極落實這項醫(yī)改政策。

　　“按病種收費，將把控制醫(yī)療費用的責任轉(zhuǎn)交到醫(yī)院手中，可以促進醫(yī)院更加科學合理地核定價格。每位醫(yī)生、護士都自覺參與成本管理，在給病人設計治療方案時，會采用最佳的治療方案和最有效的藥物，使病人在最短的時間里獲得性價比最好的治療，從而控制醫(yī)療費用上漲。”另一家省級三甲醫(yī)院的負責人說。

　　省物價局相關負責人告訴記者，醫(yī)療服務實行按病種收費是推進醫(yī)療服務定價機制改革、建立多種形式并存定價方式的重要內(nèi)容，是控制醫(yī)療費用不合理增長、減輕患者負擔的重要手段。

　　記者了解到，此次按病種收費改革在浙江二級及以上公立醫(yī)院推進，適用對象為省內(nèi)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。《通知》公布的目錄是省級公立醫(yī)院的收費病種及標準。各設區(qū)市按《通知》規(guī)定另行制定標準。

　　最大優(yōu)化診治路線

　　病種收費的價格制定，是省物價局以醫(yī)療服務合理成本為基礎，參考既往實際發(fā)生費用，結(jié)合各病種臨床路徑、醫(yī)療機構(gòu)類別等因素以及醫(yī)保基金支付能力和患者負擔水平，經(jīng)專家論證和征求意見，合理確定病種收費標準，按病種收費標準原則上實行最高限價管理。

　　記者了解到，在省人民醫(yī)院肝膽胰外科，每年都會開展超過1000例的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。根據(jù)浙江公布的病種目錄，這些病人的平均診療費用都將控制在19800元以內(nèi)。

　　那么，在具體治療過程中，醫(yī)院如何確保每個病人個人承擔的費用不超過19800元？

　　1月4日一早，記者在省人民醫(yī)院見到了正在辦理出院手續(xù)的膽囊結(jié)石患者老季。“住院時間不到一周，前天手術(shù)，今天出院，一共花費15000元。”

　　“只要被診斷為膽囊結(jié)石，并且需要開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人，都根據(jù)病種目錄收費。”省人民醫(yī)院肝膽胰外科主任張成武說，但是，根據(jù)膽囊結(jié)石病人的個體情況，醫(yī)院的費用收取也是“動態(tài)”的。

　　比如，在省人民醫(yī)院肝膽胰外科，得益于臨床路徑的推行，單純膽囊結(jié)石患者的看病費用控制在15000元到16000元左右；而部分有糖尿病、心臟病等合并癥患者的總治療費用可能超出19800元�！搬t(yī)院將單純膽囊結(jié)石患者相對較低的總費用與患有合并癥膽囊結(jié)石等病情復雜患者的較高的費用綜合利用，以確保接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者總體平均費用在19800元以內(nèi)。”張成武說，在這個政策下，患某一病種的病人醫(yī)療總費用越低，就病人而言，他的需要自己支付的費用也越低。另一方面，醫(yī)院根據(jù)病人的情況合理規(guī)范診治，不會為了控費刻意“節(jié)約”。

　　記者在采訪中了解到，2016年，國家衛(wèi)計委就已印發(fā)《關于實施有關病種臨床路徑的通知》，這項被認為與按病種收費改革“密不可分”的規(guī)定，也成為大型公立醫(yī)院降低百姓用藥負擔的重要依據(jù)之一。

　　根據(jù)國家推行病種實行臨床路徑的相關規(guī)定，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后操作，以及入住時間和藥品使用情況，都必須實行標準化的流程。“這意味著，膽囊切除術(shù)的診治過程有了最優(yōu)化的路線圖，醫(yī)生必須根據(jù)路線圖給出合理有效的診治方案�！睆埑晌涓嬖V記者。

　　細致的管理，讓患者受益頗多。老季告訴記者，在住院的第一天，責任護士就已經(jīng)向他詳細說明入院后和術(shù)前的注意事項，手術(shù)后他只打了兩瓶點滴。

　　采訪中張成武告訴記者，臨床路徑規(guī)范就醫(yī)流程，醫(yī)生診療手段的標準化，是推行按病種收費的重要依據(jù)�！皟身椧�(guī)定讓診療過程、收費項目透明化，也可以有效防止老百姓最為擔心的過度診療問題�！�

　　不得推諉重病患者

　　省衛(wèi)計委相關負責人告訴記者，近年來浙江不斷完善藥品集中采購機制，規(guī)范藥品招標、使用環(huán)節(jié)，浙江百姓的用藥負擔整體有所降低。

　　《通知》發(fā)布后，家住杭州朝暉街道的劉阿姨就開始急了，她原本打算在一月中旬做膽囊手術(shù)，現(xiàn)在決定提前做手術(shù)。她告訴記者，手術(shù)價格“打包”是便宜了，但是她擔心醫(yī)療服務會倒退�！八�有患者的診療方案都一樣，感覺不靠譜。”

　　記者在采訪過程中了解到，也有人認為，病種付費簡單的“一包了之”，雖然便于醫(yī)保買單和實務操作，卻脫離了醫(yī)療實際，會不同程度出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)推諉重病患者、縮短患者住院時間、分解患者住院次數(shù)等問題。

　　在浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院副院長丁克峰看來，對一般患者來說，服務質(zhì)量下降這種擔憂有些多慮�！鞍床》N收付費政策的出臺，是對醫(yī)院整體技術(shù)水平的考驗，可促進規(guī)范化治療的發(fā)展。按病種付費的手術(shù)也只有取得相關資格的醫(yī)生才能進行，不會出現(xiàn)新手醫(yī)生根據(jù)一紙‘指導’盲目診治的情況。”

　　值得一提的是，除了促進醫(yī)生規(guī)范化治療，按病種收付費對藥師也提出了更高要求。因為按病種收付費意味著藥品作為治療成本，輔助用藥首當其沖成為醫(yī)院“開刀”的對象，大處方、藥品濫用將受到遏制。藥師也自然成為合理用藥的把關人。

　　省物價局相關負責人告訴記者，相關部門將對公立醫(yī)院加強按病種收費管理，建立按病種收費管理流程，認真遵循臨床路徑規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量。不得因按病種收費等原因推諉重病患者，不得無故縮短患者住院時間、分解患者住院次數(shù)，不得變相收取其他費用。

　　丁克峰認為，醫(yī)院要逐步建立起按病種收費管理流程，調(diào)整醫(yī)院醫(yī)生績效分工，建立健全醫(yī)療管理信息化體系，在不斷提高患者治愈率的基礎上，整體降低就醫(yī)費用。“但不管采取何種收費策略，都不能阻礙醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展�！�

　　對此，省腫瘤醫(yī)院副院長葛明華也持相同的觀點：“同一類手術(shù)可根據(jù)疾病復雜度來細化收費標準。此外，按病種收費標準也可根據(jù)醫(yī)學進展需要而進行動態(tài)調(diào)整�！保ㄕ憬�在線記者 陳寧 李文芳 唐夢霞 通訊員 方序 宋黎勝）