2016年，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)歷了啃硬骨頭的攻堅期。醫(yī)改八年，由打好基礎(chǔ)轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，從單向突破到綜合推進。過去的一年，為解決醫(yī)改這個世界性難題，各地探索了哪些好經(jīng)驗、好做法，在推進“三醫(yī)聯(lián)動”、強化改革綜合性方面，又做出了哪些新探索……

　　探索可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗

　　用制度推進改革任務(wù)落實內(nèi)蒙古

　　2016年，內(nèi)蒙古自治區(qū)黨委、政府重新調(diào)整了深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，由自治區(qū)主席擔任組長，將公立醫(yī)院綜合改革納入對盟、市、廳、局領(lǐng)導(dǎo)班子年度考核范圍，實行臺賬化管理。自治區(qū)衛(wèi)生計生委建立深化醫(yī)改任務(wù)臺賬和委領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)改重點聯(lián)系點制度，實施“月報告、季調(diào)度、半年考核、年度評估”的工作推進機制，有力地推進了深化醫(yī)改各項任務(wù)的落實。

　　內(nèi)蒙古自治區(qū)在11個旗縣組織開展公立醫(yī)院綜合改革示范創(chuàng)建工作，旗縣級公立醫(yī)院綜合改革得到鞏固完善。國家級城市公立醫(yī)院綜合改革試點城市擴大到8個（新增5個），試點城市所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成，醫(yī)療服務(wù)價格全部調(diào)整到位。積極推進公立醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，不斷探索公立醫(yī)院管理體制、運行機制、投入補償機制、人事薪酬制度、編制管理等方面的改革，許多地方形成了可復(fù)制和推廣的改革創(chuàng)新經(jīng)驗。此外，內(nèi)蒙古還加快分級診療制度建設(shè)，分級診療試點擴大到9個盟市，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)持續(xù)加強，基層人才培養(yǎng)力度不斷加大，服務(wù)能力逐步提升。

　　實助力兒科發(fā)展天津

　　天津市印發(fā)《關(guān)于加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作實施方案》，提出加強兒童醫(yī)療服務(wù)，以提高兒科醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和質(zhì)量為核心；以完善服務(wù)體系建設(shè)，明確各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責，落實兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域分級診療制度為關(guān)鍵；持續(xù)強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，提高兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，促進兒童醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展的工作目標�！斗桨浮反_立了“兩個結(jié)合，一拉一推”的發(fā)展思路，暨“人才引進和隊伍穩(wěn)定相結(jié)合，拉動兒科發(fā)展”和“服務(wù)監(jiān)管和工作保障相結(jié)合，推動兒科發(fā)展”。力爭通過3年～5年努力，使天津市兒科專業(yè)醫(yī)生的數(shù)量與兒童醫(yī)療服務(wù)需求適應(yīng)，全面提升兒科專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平。

　　同時，天津市建成天津市第二兒童醫(yī)院，并對原市兒童醫(yī)院進行調(diào)整和改造，擴充了兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力。天津市衛(wèi)生計生委會同有關(guān)部門在兒科人才儲備、引進等方面多措并舉，強化二級以上公立醫(yī)院兒科設(shè)置，加強與醫(yī)學院校合作，開設(shè)兒科方向本科生培養(yǎng)。

　　醫(yī)生、患者、基金“三下沉”甘肅

　　2016年，為啃下分級診療這個硬骨頭，甘肅省政府辦公廳專門印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的實施意見》，明確各級醫(yī)療機構(gòu)的定位和分工。在此基礎(chǔ)上，甘肅通過制定新農(nóng)合住院患者分級診療病種報銷政策，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。規(guī)定對于病情簡單、無復(fù)雜并發(fā)癥的情況，分級診療病種患者直接到省（市）級大醫(yī)院就醫(yī)的，新農(nóng)合資金原則上不予報銷；制定了《甘肅省新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)違約行為基金扣減辦法》，規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生推諉、拒收患者的行為，或?qū)⒎旨壴\療病種向外轉(zhuǎn)診，新農(nóng)合管理機構(gòu)按一定額度扣減醫(yī)療機構(gòu)墊付的新農(nóng)合補償資金，倒逼基層不斷提升服務(wù)能力；同時，嚴控上級醫(yī)療機構(gòu)隨意接診患者，配套制定了推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理相關(guān)規(guī)定，每年安排一定數(shù)量醫(yī)師到基層多點執(zhí)業(yè)，并同步上調(diào)其下沉到基層服務(wù)的相關(guān)診療費支付標準等。

　　通過上述措施，患者負擔明顯下降，新農(nóng)合住院實際補償比從2014年的56.7%提高到2016年前三季度的66.24%；縣外就診率明顯下降，從2014年的22.37%下降到2016年前三季度的15.21%；次均費用下降，2016年前三季度全省新農(nóng)合患者次均住院費用同比減少109元；大醫(yī)院人滿為患的情況有所緩解，三級醫(yī)院床位使用率下降7.03個百分點，二級醫(yī)院的床位使用率升高1個百分點，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上升3.22個百分點；優(yōu)質(zhì)資源明顯下沉，支援基層醫(yī)生人數(shù)由1755人增加到9716人，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力明顯提升。

　　基本實現(xiàn)“大病不出縣”廣東

　　2016年，廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)明顯加強，分級診療制度加快推進，21個地市全部開展分級診療試點；2017年～2019年省級財政將新增投入230余億元，實施縣級以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)升級達標建設(shè)工程、提高基層衛(wèi)生人才素質(zhì)和收入總體水平兩大類18個項目，力爭用3年~5年整體提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，顯著提高人才隊伍整體素質(zhì)。公立醫(yī)院改革有序推進，確定高州市等3個縣（市）為改革示范縣，典型經(jīng)驗得到推廣；城市公立醫(yī)院改革試點城市也擴大到8個。全民醫(yī)保不斷完善，醫(yī)保支付方式改革加快推進，建成資金流、信息流統(tǒng)一的省醫(yī)療保險結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，全面實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。同時，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平進一步提高，藥品供應(yīng)保障逐步健全，鼓勵和引導(dǎo)社會資本投資辦醫(yī)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、第三方服務(wù)、生物醫(yī)藥工程等健康服務(wù)新業(yè)態(tài)加快發(fā)展。

　　經(jīng)過不斷努力，廣東縣域服務(wù)能力不斷提升，基本實現(xiàn)“大病不出縣”。2016年上半年全省縣域內(nèi)住院率達80%，有3個縣（市）超過90%。

　　全科培訓筑牢基層人才網(wǎng)河南

　　在基層衛(wèi)生人才招聘流程、編制管理、全科醫(yī)生注冊、職稱評審等方面，河南省下大氣力破解瓶頸。如招收住院醫(yī)師規(guī)培學員時，面向社會人員僅限招收全科等緊缺專業(yè)，同時省財政向基層委派的全科醫(yī)師每人每年資助1.2萬元，各基地對全科醫(yī)生提供免費住宿。省級財政還預(yù)算投入10億元，作為基層衛(wèi)生人才工程專項經(jīng)費，并對53個貧困縣人才培養(yǎng)計劃不設(shè)上限，按需保障。住培基地申報時全科優(yōu)先，評估時全科專業(yè)不合格一票否決。同時，加強農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)生招收培養(yǎng)。累計為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)定向醫(yī)學生2924人，初步實現(xiàn)了為每家衛(wèi)生院培養(yǎng)1名本科學歷全科醫(yī)生的目標。此外，做好全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓和助理全科醫(yī)生培訓。2016年，啟動助理全科醫(yī)生培訓，招收582人。在基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)中，河南還強化遠程會診和教學，以省直三級醫(yī)院為龍頭，面向108個縣（市）開展遠程診療、教學等。

　　基層留住患者和“守門人”

　　安徽：

　　縣域醫(yī)共體留住患者

　　安徽省將縣域醫(yī)共體建設(shè)作為一項基礎(chǔ)性、關(guān)聯(lián)性、標志性的重大改革強力推進。2016年，安徽省縣域醫(yī)共體第一批、第二批試點縣縣外住院患者分別同比下降了11.87%和8.20%，縣內(nèi)住院患者分別同比增加了11.05%和12.13%；與上一年同期相比，試點縣住院患者次均住院費用減少221元，新農(nóng)合資金支出減少4.02億元，參合患者個人負擔減輕2.36億元。同時，與非試點縣相比，試點縣新農(nóng)合患者住院實際補償比上升了6.34個百分點，參合農(nóng)民受益更多。2017年，安徽省縣域醫(yī)共體建設(shè)將由39個縣市區(qū)擴大到66個縣市區(qū)，占全省農(nóng)業(yè)縣市區(qū)的90%，覆蓋參合人口4914萬人，占參合人口的96%。

　　廣西：

　　統(tǒng)籌兼顧強基層

　　2016年，廣西壯族自治區(qū)5個試點城市共56家城市公立醫(yī)院積極參加綜合改革試點�？h級公立醫(yī)院綜合改革擴大試點范圍至全區(qū)14個設(shè)區(qū)市35個縣，上林縣、武宣縣衛(wèi)生院門急診量和出院人次同比分別增長了17.7%、10.51%和25%、107.07%。

　　廣西選取了6個縣（區(qū)）開展縣級公立醫(yī)院綜合改革示范工作。示范縣內(nèi)各醫(yī)院診療量增加、患者就醫(yī)自付比例下降、醫(yī)務(wù)人員收入增加；武鳴區(qū)、鹿寨縣的藥占比明顯下降，分別為18.7%、25.4%；縣域內(nèi)就診率均超過90%，鹿寨縣達96%。全區(qū)大力推進分級診療制度，8個城市的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進展良好，并總結(jié)出“柳州經(jīng)驗”。目前，在柳州、玉林、南寧等10個國家分級診療試點城市中，柳州市三級醫(yī)院住院人數(shù)同比減少6%，縣級（二級）醫(yī)院住院人數(shù)同比增加27%，城市公立醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人人次較上年增長30.62%；玉林市基層預(yù)約轉(zhuǎn)診占城市公立醫(yī)院門診就診量的比例超過20%。同時，推進區(qū)直醫(yī)院組建跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，柳州、玉林兩市分別組建了4個、6個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體；大力推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落地。

　　貴州：

　　衛(wèi)生院標準化建設(shè)全覆蓋

　　2016年，貴州省的醫(yī)改動作一直深扎基層，通過實施“五個全覆蓋”促進基層能力提升�！拔鍌�全覆蓋”包括：一是1445家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化建設(shè)實現(xiàn)全覆蓋；二是1445家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和99家政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部配置2名以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師；三是199家縣級以上公立醫(yī)院全部接入全省統(tǒng)一的遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，全天候開展遠程醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)全覆蓋；四是全省12296所農(nóng)村中小學校校醫(yī)全覆蓋；五是大病保險全面覆蓋基本醫(yī)保參保群眾，達3528.28萬人。2016年，貴州省按照“借腦一批、培養(yǎng)一批、培訓一批、提升一批、沉下去一批”的工作思路，發(fā)起醫(yī)療專家援黔團、黔醫(yī)人才計劃、千人支醫(yī)計劃等活動。同時印發(fā)《貴州省加快推進分級診療制度建設(shè)實施方案》，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，建立符合貴州實際的分級診療制度。

　　自下而上的改革激活了農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)。2016年1月～10月與上一年同期相比，貴州省縣級公立醫(yī)院改革實現(xiàn)了“2降3升”：藥占比為24.77%，較上年同期下降2.90%；平均住院日6.95天，較上年同期下降0.14天；門急診人次從1504萬增加到1740萬，增幅15.68%，住院人次從165.78萬增加到181.43萬，增幅9.44%;醫(yī)務(wù)性收入占比從31.63%增加到32.85%，增幅1.22%。

　　新疆：

　　全民健康體檢暖民心

　　2016年9月底，新疆維吾爾自治區(qū)啟動全民健康體檢工程，今后將每年對新疆籍城鄉(xiāng)居民實施一次免費健康體檢。全民健康體檢工作由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具體負責承擔，各縣級醫(yī)院全程參與，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全力配合；體檢按照國家衛(wèi)生計生委的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各地可結(jié)合當?shù)丶膊∽V，增加肝炎、結(jié)核、婦科、包蟲等疾病檢查項目。

　　截至2016年12月27日，全區(qū)體檢人數(shù)1685.13萬人，體檢率達96%。自治區(qū)撥付資金1.8億元，各地也積極投入大量資金；累計設(shè)立1187個體檢點，派出3.64萬名醫(yī)技人員。工作中，新疆采取集中體檢與上門服務(wù)體檢相結(jié)合的方式，確保健康體檢工作覆蓋“最后一公里、最遠一家人”。對于體檢中發(fā)現(xiàn)的疑難重癥患者，各體檢點積極協(xié)助患者到上級醫(yī)療機構(gòu)進一步檢查和治療，切實做到了早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，切實把醫(yī)療惠民工程辦好、辦實。

　　山東：

　　夯實醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)

　　2016年，山東省著力夯實醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)。全省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次達6.9億，與上一年同期相比增長超過13%。全省“120”急救系統(tǒng)共受理電話614萬余次，調(diào)派急救車171.7萬余車次，救治患者151萬余人次，群眾看病就醫(yī)更加方便可及。完成兩輪健康山東行動，通過實施減鹽防控高血壓項目，人均食鹽攝入量下降2.4克，高血壓患病率下降1.7個百分點；累計創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市26個，居全國第二位，創(chuàng)建省級衛(wèi)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)482個、衛(wèi)生村3014個。

　　作為中國人口大省，山東省穩(wěn)妥實施了全面兩孩政策。全省產(chǎn)科床位增長20%，產(chǎn)科醫(yī)護人員增長9.5%；兒科醫(yī)師達1.08萬名，千人口數(shù)達0.66人；孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率分別降至12.62/10萬、4.53‰，比2015年分別下降3.22%和5.03%。全省出生人口性別比降至112.6。創(chuàng)新服務(wù)管理改革，開展了大學習、大調(diào)研活動，計生轉(zhuǎn)型發(fā)展成效明顯。

　　西藏：

　　“組團式”援助提升能力

　　2016年，西藏自治區(qū)衛(wèi)生計生委工作的重點和中心主要放在了基層衛(wèi)生工作上，取得了5個方面的進展。一是通過醫(yī)療人才“組團式”援藏和全國三級醫(yī)院對口幫扶西藏縣級醫(yī)院（1+7+74工程），進一步建立和完善了覆蓋全區(qū)的市（地）、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）和村的四級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，明顯提高了醫(yī)療服務(wù)能力。二是將農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度、大病補充保險、孕產(chǎn)婦住院分娩獎勵補助等政策合理銜接，進一步提高了農(nóng)牧區(qū)群眾的醫(yī)療保障水平。三是通過將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、縣鄉(xiāng)一體化、健康管理等方式，進一步提升基層群眾健康水平。四是通過加大經(jīng)費支持保障力度，進一步改善基層硬件設(shè)施設(shè)備條件，提高服務(wù)能力。五是通過強化責任擔當，圓滿完成了區(qū)黨委、政府確定的目標任務(wù)。

　　綜合醫(yī)改向縱深發(fā)展

　　完善基層機構(gòu)運行新機制 江蘇

　　2016年，江蘇省完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制，全面調(diào)整完善基層機構(gòu)財政補助、人事管理、績效分配等政策，確認2000名省優(yōu)秀基層衛(wèi)生骨干人才，并出臺政策要求城市大醫(yī)院將一般專家、特殊專家不低于20%的號源留給基層，破解基層群眾看病難問題。

　　江蘇省智慧健康信息傳輸主干網(wǎng)建成，基本實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級衛(wèi)生計生機構(gòu)橫向到邊、縱向到底的網(wǎng)絡(luò)連接。同時，大力推進遠程醫(yī)療服務(wù)，80%以上的縣（市、區(qū)）建立區(qū)域影像、心電等遠程醫(yī)療中心；國家首批健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心及產(chǎn)業(yè)園試點示范區(qū)落戶南京、常州兩地。目前全省居民電子健康檔案建檔率達80%，發(fā)放國家統(tǒng)一標準的居民健康卡近600萬張。

　　支持試點地區(qū)先走一步浙江

　　2016年，深化綜合醫(yī)改仍然是浙江省衛(wèi)生計生改革發(fā)展的主線。浙江確定寧波、溫州兩市和13個縣（市、區(qū)）作為先行先試地區(qū)，加快探索推進公立醫(yī)院改革等重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)探索突破，為全省提供可借鑒、可復(fù)制的改革經(jīng)驗。

　　2016年，浙江持續(xù)推進“雙下沉、兩提升”工作。將分級診療制度建設(shè)列入省領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系重點突破改革項目，11個設(shè)區(qū)市全部納入國家分級診療試點。建成并上線浙江省預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺，逐接入全省二級以上醫(yī)院，實現(xiàn)門診、住院、檢查、日間手術(shù)等預(yù)約轉(zhuǎn)診。浙江還確定了藥品耗材采購供應(yīng)、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付方式、人事薪酬制度及強化綜合監(jiān)管等聯(lián)動改革的路徑，11個設(shè)區(qū)市均納入國家城市公立醫(yī)院綜合改革試點。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)省級統(tǒng)籌青海

　　青海省醫(yī)改的關(guān)鍵詞是綜合。在醫(yī)保層面，青海將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保提高到省級統(tǒng)籌，實行統(tǒng)一的普通門診統(tǒng)籌、門診特殊病慢性病、住院和基本醫(yī)療保險“三個目錄”及定點管理，增強基金抗風險水平和調(diào)劑能力。目前，青海省實現(xiàn)了由縣級到省級公立醫(yī)院改革全覆蓋，推行醫(yī)療服務(wù)價格改革，醫(yī)療服務(wù)項目由4049種調(diào)整為9714種，降低了大型設(shè)備檢查、檢驗價格，適當提高診療、手術(shù)、護理等技術(shù)含量高的項目價格，民族醫(yī)療服務(wù)項目由現(xiàn)行76種增加到348種。

　　青海省還優(yōu)化完善自2013年10月以來在省、市（州）、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)全面推行的分級診療制度，推進城鄉(xiāng)居民簽約服務(wù)和社區(qū)醫(yī)療、健康保健，構(gòu)建“沒有圍墻”的醫(yī)院。

　　從三大維度推動醫(yī)改江西

　　2016年，江西省從三大維度推動醫(yī)改向縱深發(fā)展，在制度建設(shè)、推動落實和惠及民生等醫(yī)改關(guān)鍵領(lǐng)域取得了新突破。在建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度方面，按照“以服務(wù)人口定床位、以實際開放床位定崗位”原則，重新核定公立醫(yī)院崗位總量，統(tǒng)籌解決了編制內(nèi)外人員的職稱晉升問題；在核定工資總額的基礎(chǔ)上，探索績效工資總量管理辦法，允許公立醫(yī)院收支差額的50%用于醫(yī)院事業(yè)發(fā)展，50%作為獎勵性績效工資納入績效工資總量追加，同時實現(xiàn)同崗?fù)�酬同待遇�?/p>

　　2016年，出臺了《江西省健康扶貧工程實施方案》，明確了23條健康扶貧政策措施，建立起貧困人口基本醫(yī)保、大病保險、重大疾病商業(yè)補充保險、民政醫(yī)療救助“四道醫(yī)療保障線”。

　　大力推行“兩控三改”湖北

　　湖北省從供需兩端著手，全力推進“兩控三改”重點任務(wù)�！皟煽亍�，即嚴控醫(yī)療費用不合理增長和藥品虛高價格�！叭�改”，即改革基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式、改革健康管理運行機制、改革診療服務(wù)協(xié)作體系。

　　改革基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，在興山、崇陽、保康縣開展試點，實現(xiàn)基本醫(yī)療病種覆蓋90%的常見病、多發(fā)病，群眾基本醫(yī)療費用個人負擔比例不超過20%。改革健康管理運行機制，推廣黃陂區(qū)醫(yī)防結(jié)合、創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，為群眾提供全程全生命周期服務(wù)的健康管理服務(wù)。人均住院費用為3846元，較2015年下降3.2%；雙向轉(zhuǎn)診總?cè)舜卧黾?0.9%，上轉(zhuǎn)人次增加6.9%，下轉(zhuǎn)人次增加229.1%；新農(nóng)合基金由“穿底”2000多萬元，到2016年累計結(jié)余2490萬元。改革診療服務(wù)協(xié)作體系，在當陽市實施“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”試點，建設(shè)涵蓋影像、檢驗、診斷、會診等的遠程醫(yī)療中心。

　　供給側(cè)改革助力分級診療

　　北京：

　　讓醫(yī)聯(lián)體當好載體

　　2016年，北京市以醫(yī)聯(lián)體為載體，本著強基層、建機制、搭平臺、管長遠的總體思路，以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力為重點開展分級診療建設(shè)工作。解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不足問題是北京市衛(wèi)生計生委的一項重點工作，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)供給側(cè)改革，啟動847個醫(yī)療機構(gòu)空白村的服務(wù)能力建設(shè)；改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員待遇，從2016年起對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資總量上浮20%；采取支持優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的政策，明確大醫(yī)院下基層的醫(yī)生給予本院同期同職級醫(yī)生的同等待遇，政府適當予以補助。重點推動基層與大醫(yī)院藥品銜接工作，通過“一個平臺、上下聯(lián)動”統(tǒng)一大醫(yī)院與社區(qū)的藥品采購目錄；以試點方式，將高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4類疾病穩(wěn)定期105種大醫(yī)院常用藥品下放社區(qū)使用，制定了《關(guān)于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4類慢性疾病醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診基本標準》，落實社區(qū)就診長處方工作。

　　上海：

　　社區(qū)改革獲得“關(guān)鍵數(shù)”

　　2016年，上海市一是探索“1+1+1”自愿簽約服務(wù)機制，居民自愿與1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生、1家區(qū)級醫(yī)院、1家市級醫(yī)院簽約。二是加強上級醫(yī)院對社區(qū)的支撐，二級、三級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對接的部門，預(yù)留“兩個50%”的�？铺栐矗�即50%的�？铺栐丛陬A(yù)約的前50%時段向家庭醫(yī)生開放），優(yōu)先開放檢查、床位等資源。三是簽約居民享有慢病長處方、延續(xù)上級醫(yī)院處方、藥品物流B2C配送方式、優(yōu)先預(yù)約轉(zhuǎn)診等優(yōu)惠服務(wù)。

　　這一工作的成效表現(xiàn)在幾個關(guān)鍵數(shù)據(jù)上：上海市試點社區(qū)共簽約居民超過100萬人，現(xiàn)階段平均每天還以8000人到1萬人的數(shù)量在增長；試點社區(qū)共為簽約居民開具延伸處方超過10萬張，60%左右的處方在全科醫(yī)生簽約所在社區(qū)。

　　陜西：

　　暢通轉(zhuǎn)診渠道

　　陜西省在城市實行醫(yī)聯(lián)體+全科醫(yī)生模式，將三級醫(yī)院門診提前到社區(qū)；在農(nóng)村推廣醫(yī)療集團、縣鎮(zhèn)村一體化，建立優(yōu)質(zhì)資源下沉的長效機制。圍繞建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實行管委會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責制，公開選聘98名縣級公立醫(yī)院院長，141家縣級公立醫(yī)院建立院長任期責任制和問責機制。堅持“三醫(yī)聯(lián)動”，理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，調(diào)價方案完成聽證和公示，自今年起在全省城市公立醫(yī)療機構(gòu)推行藥品零差率銷售。

　　健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，制定轉(zhuǎn)診規(guī)范和接診流程，合理制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院的利益分配機制，二級以上醫(yī)院全部建立全科醫(yī)學科，預(yù)留門診號源和病床，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)優(yōu)化診療流程，確保接診轉(zhuǎn)診便捷順暢。堅持強基層，通過實施衛(wèi)生人才“三萬工程”、返聘退休醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作、推進遠程會診、每個縣都有一家三級醫(yī)院進行團隊式幫扶等措施，促進優(yōu)質(zhì)資源下沉。引導(dǎo)群眾在基層合理就診，15分鐘醫(yī)療服務(wù)圈基本形成，47個縣實現(xiàn)了90%的患者在縣域內(nèi)就診的目標。

　　四川：

　　加強頂層設(shè)計

　　四川省的分級診療工作出現(xiàn)了4個可喜變化：省、市級大型醫(yī)療機構(gòu)平均門（急）診量與出院人次同比降低4.68%、4.38%，同比分級診療實施前3年平均增長率分別降低13.4和13.35個百分點；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均門（急）診量同比增長1.27%，較3年平均增長率（1.1%）提高0.17個百分點；全省醫(yī)療機構(gòu)門（急）診次均費用為123.73元，同比上漲8.67%，漲幅低于分級診療實施前3年平均增幅率（11.47%）2.8個百分點；城市群眾對分級診療政策贊成率達84.62%，農(nóng)村群眾對分級診療政策贊成率達85.04%。

　　四川省著力加強頂層設(shè)計，省衛(wèi)生計生委等六部門出臺政策文件從推進基層首診、引導(dǎo)就近就醫(yī)、規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診等方面提出15項具體舉措。不斷完善服務(wù)體系，構(gòu)建“1+11”醫(yī)療作戰(zhàn)區(qū)；加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，加快推進全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，累計培養(yǎng)全科醫(yī)生1.7萬人。

　　山西:

　　優(yōu)質(zhì)資源下沉

　　2016年1月～10月，山西省總診療人次和出院人次分別增長4.78%和9.89%，而三級醫(yī)療機構(gòu)的診療人次卻下降1.66%，出院人次也僅增長0.37%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的這兩項指標均呈增長態(tài)勢，增幅分別為0.95%和8.93%。這是山西省在前幾年持續(xù)推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的基礎(chǔ)上，2016年延伸資源下沉鏈條，大力提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的結(jié)果。

　　一年來，山西省加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能力建設(shè)，建立了631個縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體和255個院社醫(yī)聯(lián)體。全年共派出二級以上醫(yī)院醫(yī)生5037人次駐點幫扶，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新增或拓展業(yè)務(wù)項目200余項。山西省還投資470萬元，重點選取26所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和21個集中連片困難縣，試點建成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色科室360個。

　　堅持推進“三醫(yī)聯(lián)動”

　　改革動作“傷筋動骨”福建

　　過去一年，福建省以問題和需求為導(dǎo)向，以“藥、價、�！比�要素統(tǒng)一管理橇動醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制創(chuàng)新，深化公立醫(yī)院管理體制改革，扎實推進基層綜合改革，加快推進社會辦醫(yī)。高度重視辦醫(yī)領(lǐng)導(dǎo)體制工作，將其作為醫(yī)改成功推進的重要前提和保障，是福建醫(yī)改的一面紅旗。

　　2016年，福建將設(shè)置在省發(fā)改委的醫(yī)改辦劃轉(zhuǎn)到省政府，同時成立了醫(yī)療保障管理委員會。自此，形成了省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)改辦作為具體辦事機構(gòu)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下設(shè)“一委兩會”（省衛(wèi)生計生委、醫(yī)管會和醫(yī)保會）的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制。各市、縣（區(qū)）依照省級構(gòu)架建立了醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制，形成整體推進醫(yī)改的良好態(tài)勢。建立了醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組定期會議制度，省委書記、省長至少每半年聽取階段性醫(yī)改工作匯報，研究部署重大改革事項。

　　國家藥物談判結(jié)果率先落地海南

　　2016年，海南省開展的醫(yī)改重點工作有：率先將國家藥物談判結(jié)果落地，公立醫(yī)院取消藥品加成實現(xiàn)全省覆蓋；在陵水縣啟動“三醫(yī)聯(lián)動”改革，在全省實施基層綜合醫(yī)改，在全省積極推進公立醫(yī)院綜合改革，在儋州市、�？谑袉�動城市公立醫(yī)院改革，在三亞、儋州、陵水三市縣實施藥品帶量采購等取得明顯成效。同時，海南在全國率先實施備案制、區(qū)域注冊制、省外醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和團隊多點執(zhí)業(yè)制。開展“好院長”“好醫(yī)生”引進工作，啟動柔性引進醫(yī)學人才、京醫(yī)老專家百人團智力幫扶海南項目。

　　海南在全面推進健康扶貧工程、城鄉(xiāng)居民大病保險制度全覆蓋同時，加大健康產(chǎn)業(yè)招商力度，特別是推動博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)項目落地，已有20個項目落戶先行區(qū)，首批進入先行區(qū)的國外新藥已經(jīng)成功用于患者。

　　探索建立長效機制吉林

　　2016年1月～11月，吉林省醫(yī)療衛(wèi)生支出約241億元，比2015年同期增加37億元。省財政圍繞醫(yī)改中心工作，積極安排專項資金，探索建立長效機制。2016年，省財政廳會同省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委確立了深化醫(yī)改推進分級診療制度建設(shè)項目，項目周期3年、每年投入專項資金不少于1億元。吉林還創(chuàng)新開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，與“脫貧攻堅”緊密結(jié)合，建檔立卡特定貧困人口簽約率達到100%。2013年至2016年，城鄉(xiāng)居民大病保險年度籌資標準保持人均30元水平，4年累計撥付補償資金24億元，全省61萬大病患者受益，大病患者經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險支付后個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用實際支付比例達到50%以下。

　　2016年，吉林的基本醫(yī)保持續(xù)擴面提標。實施全民參保登記，基本醫(yī)保連續(xù)保持應(yīng)保盡保水平。職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人數(shù)超過2600萬，參保覆蓋率穩(wěn)固在98%以上。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均財政補助標準提高到420元，住院補償年度封頂線提高到20萬元。

　　推進醫(yī)保支付方式改革云南

　　2016年，云南省以分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)療保障制度等為重點，多點發(fā)力，在醫(yī)改領(lǐng)域取得明顯成效。

　　分級診療制度建設(shè)方面，云南以強基層為重點，為4055個村衛(wèi)生室配置健康一體機；全省二級以上綜合醫(yī)院均開設(shè)中醫(yī)科。云南不斷擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點，2016年12月1日前試點城市全部取消藥品加成，玉溪市、曲靖市著力推進DRGs支付方式改革；紅河州實施公立醫(yī)院去行政化改革，推行公立醫(yī)院編制備案制試點，推動建立符合行業(yè)特點的人事薪酬制度。加快建立昆明地區(qū)省市級公立醫(yī)院改革聯(lián)動機制，推進省級和市級公立醫(yī)院同步取消藥品加成、同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、同步加強醫(yī)保支付政策銜接。此外，醫(yī)保支付方式改革已覆蓋云南所有公立醫(yī)院改革地區(qū)，醫(yī)保支付方式改革結(jié)算出院病例數(shù)占同期出院病例數(shù)的92.2%。同時，加快推進異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，目前已與18個�。▍^(qū)、市）簽署基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算合作協(xié)議。

　　深化藥品流通體制改革重慶

　　2016年，重慶市成為全國11個綜合醫(yī)改試點省市之一，以及編制管理創(chuàng)新、醫(yī)療服務(wù)價格、長期護理保險、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等4個國家級改革試點。重慶市出臺綜合醫(yī)改試點方案以及10余個配套文件，“三醫(yī)聯(lián)動”工作機制逐步形成。

　　全市新增12家市級醫(yī)院、12個區(qū)開展公立醫(yī)院改革，實現(xiàn)市、區(qū)縣全覆蓋。所有區(qū)縣級醫(yī)院全面取消藥品加成并按藥事服務(wù)費的方式予以補償。重慶市不斷深化藥品流通體制改革，重慶藥交所建設(shè)累計交易量近900億元。常用低價藥品已完成一、二批次掛網(wǎng)，醫(yī)用耗材、低值耗材、檢驗試劑實現(xiàn)掛網(wǎng)交易。出臺藥品采購“兩票制”實施方案、高值醫(yī)藥耗材集中采購等。截至2016年11月，試點醫(yī)院門診、住院次均費用增幅較上年同期下降5.2和1.5個百分點，藥占比較上年同期下降2.4個百分點；醫(yī)療糾紛同比下降24%，投訴下降6%。

　　打響公立醫(yī)院改革攻堅戰(zhàn)

　　湖南：

　　敢啃、巧啃硬骨頭

　　湖南省把2016年醫(yī)改攻堅的主戰(zhàn)場放在城市公立醫(yī)院改革，10月1日全省所有城市公立醫(yī)院邁出綜合改革步伐。

　　湖南借新進國家醫(yī)改試點省之勢，敢啃、巧啃城市公立醫(yī)院改革硬骨頭，取得了階段性成效。以長沙城區(qū)參改醫(yī)院為例，2016年10月與上年同期相比，發(fā)生了4個可喜變化：一是醫(yī)院收入適度增加，總收入增長9%，醫(yī)療收入增長8.95%，醫(yī)院人員經(jīng)費支出增長15.55%；二是醫(yī)療費用有效控制，醫(yī)院門診次均費用降低1.05%，出院者平均醫(yī)藥費用增長2.75%；三是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)趨于合理，藥品收入占醫(yī)療收入比重由38.04%降為33.54%，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的收入占醫(yī)療收入比重由21.76%提高到25.59%。四是醫(yī)療保險運行情況平穩(wěn)，醫(yī)療收入中來源于各類醫(yī)�；�金增長15.2%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人自付比例下降2個百分點，新農(nóng)合個人自付比例下降0.83個百分點。

　　黑龍江：

　　擰緊醫(yī)療費用“水龍頭”

　　2016年，黑龍江省將著力點放在有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用的不合理增長上。同時，以醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手構(gòu)建分級診療秩序，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，增強百姓的改革獲得感。

　　黑龍江打出一套控費組合拳，通過明確醫(yī)療資源配置標準、嚴格控制公立醫(yī)院新增床位審批、加強醫(yī)務(wù)人員診療行為監(jiān)管、實行藥品集中采購、改革醫(yī)保支付方式、推進同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果互認，以及逐級明確控費目標、定期開展費用監(jiān)測等一系列措施，有效遏制了醫(yī)療費用過快增長勢頭。黑龍江重新核定并增加城市和縣級公立醫(yī)院編制2121個，通過核定人員總量增加縣級公立醫(yī)院編外人員3176人；突破現(xiàn)行工資標準，逐步建立了符合行業(yè)特點的薪酬制度。黑龍江完善了縣級公立醫(yī)院同級財政兜底保障機制；將縣級公立醫(yī)院長期債務(wù)或劃轉(zhuǎn)到政府債務(wù)平臺，或由政府撥付資金償還。

　　遼寧：

　　啟動第二批改革試點

　　2016年，遼寧省出臺《關(guān)于運用典型經(jīng)驗持續(xù)推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》《健康遼寧2030行動綱要》等20多個政策性文件。

　　這一年，所有縣級公立醫(yī)院取消藥品加成，啟動以管理體制、運行機制、服務(wù)價格調(diào)整等為重點的綜合改革，縣級公立醫(yī)院藥占比下降2個百分點。城市公立醫(yī)院改革有序推進，在鞍山、本溪等第一批城市公立醫(yī)院綜合改革試點城市，基層門診量和縣域就診率穩(wěn)步上升；錦州、盤錦全面啟動第二批改革試點工作。城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革開始推進，醫(yī)療機構(gòu)合理補償機制正在建立。11個市啟動國家分級診療試點工作，通過加強基層人才隊伍建設(shè)、建立醫(yī)療聯(lián)合體、城鄉(xiāng)對口支援、全科醫(yī)生特崗計劃等綜合措施，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

　　河北：

　　不斷推進深層次改革

　　2016年，河北省張家口、邢臺、滄州、衡水4個市納入國家第四批改革試點城市，全省6個地市的77家公立醫(yī)院納入試點范圍，改革覆蓋面達到55%。爭取城市公立醫(yī)院綜合改革專項補助資金9600萬元。啟動深化縣級公立醫(yī)院綜合改革示范創(chuàng)建活動，遴選28個縣（市）先行先試。省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組與創(chuàng)建縣政府簽訂創(chuàng)建目標責任書。印發(fā)示范創(chuàng)建評價辦法，將評價指標細化為5個方面28項。

　　數(shù)據(jù)顯示，河北的醫(yī)療費用增長明顯趨緩，控制在10%以內(nèi)，次均住院費用增幅從全國第4名降至26名，住院患者平均住院天數(shù)從2014年的9.87天下降到8.63天�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收治常見病、多發(fā)病患者逐步增多，省域外轉(zhuǎn)診人次有所下降，赴京就醫(yī)人次下降5%。

　　寧夏：

　　建立統(tǒng)一高效的辦醫(yī)體制

　　寧夏回族自治區(qū)成立了由多部門組成的公立醫(yī)院管理委員會，對全區(qū)二級以上公立醫(yī)院（含�？漆t(yī)院）統(tǒng)一管理，分類指導(dǎo)。重點圍繞補償機制、管理體制、人事薪酬和服務(wù)價格調(diào)整4個方面深化公立醫(yī)院綜合改革。

　　全面落實政府對公立醫(yī)院投入責任，自治區(qū)屬綜合三級醫(yī)院財政投入應(yīng)不低于醫(yī)院總收入的7%，市級綜合醫(yī)院應(yīng)不低于20%，縣級綜合醫(yī)院應(yīng)不低于25%；改革財政補助方式，將基本支出補助改為項目支出補助，并與績效評價結(jié)果掛鉤；在中央財政給予每個縣每年300萬元補助基礎(chǔ)上，自治區(qū)財政給予每個縣每年100萬元補助、每個地級市每年200萬元補助。同時，寧夏探索建立合理的人事薪酬制度。調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項目價格，進一步體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值。

　　山東省長島縣砣磯島上一名老人突發(fā)腦梗，交通運輸部北海飛行隊及時將患者送到醫(yī)院治療。秦俊超攝

　　安徽省阜陽經(jīng)濟開發(fā)區(qū)陳莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老院合作，開設(shè)家庭醫(yī)生醫(yī)養(yǎng)站。王彪攝

　　中國援萊索托醫(yī)療隊隊員在骨科病房查看手術(shù)后的少年。本報記者王政清 孟慶普攝影報道

　　由四川省南充市嘉陵區(qū)政府和南充衛(wèi)生學校共同舉辦的鄉(xiāng)村醫(yī)生訂單定向培養(yǎng)班開班。張黎萍攝

　　在西藏自治區(qū)拉薩市龍王潭公園健身的人們。晉美多吉攝

　　甘肅省婦幼保健院新生兒護理區(qū)，護士在護理剛出生的寶寶。裴強攝