近日，海南省醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于明確參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)約束機(jī)制的通知》，從2025年1月起，海南設(shè)置連續(xù)參保、基金零報(bào)銷“兩個(gè)激勵(lì)”機(jī)制和固定待遇等待期、變動(dòng)待遇等待期“兩個(gè)等待期”約束機(jī)制，進(jìn)一步推動(dòng)全民參保工作。

據(jù)了解，居民基本醫(yī)保制度自建立以來激勵(lì)機(jī)制相對(duì)欠缺，對(duì)連續(xù)參保、沒有生病、沒有發(fā)生醫(yī)保報(bào)銷的群眾缺少激勵(lì)政策。今年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》，首次專門針對(duì)基本醫(yī)保參保的激勵(lì)機(jī)制從國家層面進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果。

對(duì)此，海南及時(shí)出臺(tái)《關(guān)于健全完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面長效機(jī)制的實(shí)施意見》，提出建立居民醫(yī)保的參保激勵(lì)政策，落實(shí)依法參保，鼓勵(lì)連續(xù)參保，強(qiáng)化有感參保。

具體來看，在連續(xù)參保的激勵(lì)機(jī)制方面，對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，每年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動(dòng)清零，再參保時(shí)，年限需要重新計(jì)算。

在基金零報(bào)銷的激勵(lì)機(jī)制方面，當(dāng)年基金零報(bào)銷的居民醫(yī)保參保人員，次年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元。值得注意的是，連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)，原則上每次提高限額均3000元，累計(jì)提高總額不超過大病保險(xiǎn)原封頂線的20％。省醫(yī)療保障局待遇保障處工作人員表示，海南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額是30萬元，因此激勵(lì)機(jī)制“獎(jiǎng)勵(lì)”最高可提高6萬元，即大病保險(xiǎn)最高支付限額累計(jì)達(dá)36萬元。

當(dāng)然，激勵(lì)之外，也有約束。按照國家有關(guān)要求，海南分別設(shè)置了固定等待期和變動(dòng)等待期。自2025年起，除有些特殊群體外，對(duì)未在集中征繳期參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月，其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期。

需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月，加上原有3個(gè)月的固定等待期，則需至少等待6個(gè)月。對(duì)此，省醫(yī)療保障局提醒，待遇等待期間不能享受醫(yī)保報(bào)銷。為維護(hù)個(gè)人醫(yī)保權(quán)益，建議每個(gè)人都積極及時(shí)參保繳費(fèi)。

省醫(yī)療保障局待遇保障處工作人員表示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重要原則就是保大病，防止因病致貧、因病返貧，因此將提高大病保險(xiǎn)最高支付限額作為激勵(lì)手段，突出強(qiáng)調(diào)保重點(diǎn)，另外也保持醫(yī)保基金的可持續(xù)性。（王洪旭 馬珂）